同是皮下注射：为何胰岛素笔可垂直进针，而醋酸戈舍瑞林就不行
皮下注射是临床常用的注射方法。通常情况下根据药物的性质、作用时间和吸收速度选择肌内注射或皮下注射。
作为临床护士，你是否真的掌握了皮下注射方法了呢？我想未必。
皮下注射角度因药而异
时间：2017-09-11-10:00
地点：某病区示教室（因床位紧张，责任护士选择在示教室为患者注射）。
经过：责任护士小 B 正准备为一乳腺癌患者皮下注射「醋酸戈舍瑞林缓释植入剂」，患者处于坐位，已经消毒好皮肤，只见小 B 右手「握笔式」持针准备进针。
此时，笔者刚好有事进入示教室，见状急忙阻止了她，让她看一下药物说明书后再注射。小 B 赶紧看了一旁的说明书，然后安置好患者的体位，按照说明书的进针方法进行了注射。
关于皮下注射的 5 个问题
1. 皮下注射该垂直进针还是斜刺进针？
皮下注射法有两种进针方法，一种是垂直进针，一种是斜刺进针（与皮肤呈 30°～40°角，不超过 45°）。无论是垂直进针还是斜刺进针，成功的技巧是针梗刺入不超过 1/2-2/3 处，否则，深度不好把握，过深则进入肌层，成为肌内注射了。
比较：皮下注射与肌内注射的区别
2. 醋酸戈舍瑞林皮下注射为什么不宜握笔式进针？
醋酸戈舍瑞林针头与 16# 穿刺针一样粗，虽然长度（未测）比用于肌注的 7# 针头（3.0 cm）短，如果垂直进针，而患者本身又不胖，针部很可能进入肌肉甚至腹膜。
提醒：说明书上明确标注醋酸戈舍瑞林禁止垂直注射进针。见下图。握笔式进针易导致进针角度过深而可能进入肌肉甚至腹膜。
3. 为什么低分子肝素钙和胰岛素笔可以垂直进针？
皮下注射进针角度与注射针头的长短也有关系。如下图，低分子肝素钙针头长 1.2 cm，比用作皮试的 4.5# 针头（长 1.5 cm）还短 0.3 cm。
因此，低分子肝素钙和胰岛素笔在注射时将皮下组织捏起即可垂直进针。
4. 皮下注射为什么要捏起皮肤？
受患者体型、注射部位以及所用针头长度的影响，若在注射前不进行捏皮操作，可能误操作，进而将药物注入肌内，引发药物不良反应的风险。
捏起皮肤可以使该部位的皮下组织加深，有效提高注射安全性。因此，在四肢或脂肪较少的腹部进行注射时，应严格执行捏皮操作，并视针头长度及药物特性选择直刺或斜刺进针。
5. 如何避免皮下注射部位出现瘀点、瘀斑、硬结？
使用正确的注射方法：皮下注射肝素类抗凝药物，出现瘀斑与进针的角度及深度有关，进针过深易使药液进入肌层。
肌层毛细血管丰富，易形成深部血肿，机化后形成硬结；进针过浅则使药液渗透到皮内易引起疼痛及出血。所以，每次注射时，正确的注射方法很关键。
避免某个部位重复注射：在同一个部位重复注射，既增加局部皮下组织中的药物浓度，也增加了皮下注射出现瘀斑、硬结的机会。
所以皮下注射的部位要经常更换，每次注射要避开上次注射处至少 2 cm 以上，2 周之内不使用同一位点注射，避免短时间内多次在同一部位注射。
醋酸戈舍瑞林如何注射？
醋酸戈舍瑞林属抗肿瘤激素类药品，适用于可用激素治疗的前列腺癌、绝经前期及绝经期妇女的乳腺癌。
注射步骤：
1. 协助患者取舒适的仰卧位，松解裤带，双腿屈膝，上身略抬起；
2. 暴露腹部皮肤，注射部位在脐下两侧腹前壁处，检查皮肤有无破损、感染等现象。消毒皮肤，以注射点为中心，直径约 10 cm 左右。必要时可用利多卡因针局麻；
3. 按外包装箭头指示打开包装取出注射针，检查药物，沿注射器上箭头向外拉除红色夹卡，注意避免压出药液，取下针套，不要排气；
4. 一手捏起腹部皮肤及皮下组织，形成皱折，一手持针，与皮肤呈 30°～45° 进针，不得刺入肌肉或腹膜，进针后沿针管方向匀速推注药物，将针筒的活塞完全推入，注入植入剂后拔针。
提醒：注射毕，针头应启动保护套管，此时能听到「咔嗒」一声，并感到防护套管自动滑出以覆盖针头，如未全部推入针筒活塞则不会启动防护套管。将用后的注射器弃至许可的锐器收集装置内。
如下图所示，即为未启动防护套与启动防护套之间的区别。
5. 拔针后立即用两根无菌干棉签按压注射点，按压力度以皮肤下陷 1 cm 为宜，按压 2 min，局部无渗血后贴无菌敷贴，再按压 3～5 min，检查敷贴无渗血则停止按压；注射当日不沐浴。
提醒：醋酸戈舍瑞林专用注射器针头较粗，易造成皮肤毛细血管破裂出血，且因注射时不需抽回血，因此注射后皮下出血概率比一般皮下注射要高。
因此，需掌握正确的注射方法，进针时避开腹部皮肤表面血管，防止注射部位出血与淤血的发生。
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责任编辑：王妍
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题图：Shutterstock
参考文献：
1. 叶小红，江子芳. 诺雷得治疗晚期乳腺癌的观察和护理. 护理与康复，2010,9（9）：815-816.
2. 纳洛酮. 皮内、皮下分不清？一文搞定皮内、皮下注射. 护理时间.2017-08-31.
3. 用药助手说明书.
4. 李小寒，尚少梅，主编. 第 4 版基础护理学. 人民卫生出版社.